Safety-I and Safety-II : The Past and Future of Safety Management

«ایمنی‑۱ و ایمنی‑۲: گذشته و آیندهٔ مدیریت ایمنی» (Safety-I and Safety-II: The Past and Future of Safety Management) نوشتهٔ اریک هولناگل، یکی از تأثیرگذارترین کتاب‌های حوزهٔ مدیریت ایمنی در سیستم‌های پیچیده است. این کتاب با ارائهٔ نگاهی نو، خواننده را به چالش می‌کشد تا از رویکرد سنتیِ واکنشی به ایمنی فاصله گرفته و درک عمیق‌تری از علت موفقیت سیستم‌ها، نه صرفاً شکست آن‌ها، به دست آورد.

دربارهٔ کتاب —

کتاب «ایمنی‑۱ و ایمنی‑۲» یک اثر نظری و در عین حال عملی از اریک هولناگل، اندیشمند برجستهٔ حوزهٔ تاب‌آوری و عوامل انسانی است که در سال ۲۰۱۴ توسط انتشارات اشگیت منتشر شده است. ایدهٔ محوری کتاب، تمایز قائل شدن بین دو رویکرد کاملاً متفاوت به مقولهٔ ایمنی است. رویکرد سنتی یا «ایمنی‑۱»، ایمنی را معادل «عدم وقوع حوادث و پیامدهای نامطلوب» تعریف می‌کند. در این نگاه، مدیریت ایمنی به دنبال کاهش تعداد خطاها و خرابی‌ها تا حد ممکن است و به‌طور متناقضی، موفقیت خود را با شمارش موارد شکست می‌سنجد. این امر ناگزیر به رویکردی واکنشی منجر می‌شود که بر پاسخ‌گویی به خطاها و ریسک‌ها متمرکز است. در مقابل، هولناگل رویکرد «ایمنی‑۲» را معرفی می‌کند که انقلابی در نگاه به ایمنی محسوب می‌شود. از این منظر، ایمنی به‌عنوان «توانایی موفقیت در شرایط متغیر و پیچیده» تعریف می‌شود. به‌جای آنکه صرفاً به دنبال ریشه‌یابی علت خطاها باشیم، در رویکرد ایمنی‑۲ تمرکز بر تحلیل علت موفقیت‌ها و عملکردهای روزمره‌ای است که اهداف سیستم را محقق می‌کنند. این کتاب با تکیه بر نمونه‌های ملموس از صنایع حساسی چون هوانوردی، نیروگاه‌های هسته‌ای، مدیریت فرایندها و مراقبت‌های بهداشتی، نشان می‌دهد که چرا درک «درست پیش رفتن کارها» برای مدیریت ایمنی در دنیای امروز حیاتی‌تر از تمرکز صرف بر «اشتباهات» است. هولناگل در فصول پایانی، پیامدهای نظری و عملی این دیدگاه جدید را در سطوح مختلف، از عملیات روزمره تا مدیریت استراتژیک و فرهنگ ایمنی، بررسی می‌کند.

دربارهٔ نویسنده

اریک هولناگل، نویسندهٔ این کتاب، یکی از برجسته‌ترین و تأثیرگذارترین چهره‌های علمی در حوزهٔ مدیریت ایمنی، عوامل انسانی و مهندسی تاب‌آوری در جهان است. او دارای مدرک دکترای روان‌شناسی از دانشگاه آرهوس دانمارک است و سال‌ها به عنوان استاد در دانشگاه‌های معتبری همچون دانشگاه کپنهاگ، دانشگاه لینشوپینگ (سوئد) و دانشگاه جنوب دانمارک تدریس کرده است. هولناگل از سال ۱۹۷۱ تاکنون در صنایع و مراکز تحقیقاتی متعددی در کشورهای مختلف فعالیت داشته و با چالش‌های حوزه‌هایی نظیر تولید انرژی هسته‌ای، هوافضا، مدیریت ترافیک هوایی و مراقبت‌های بهداشتی آشناست. او بیش از ۵۰۰ مقاله و ۲۸ کتاب در زمینهٔ تخصصی خود تألیف کرده است و سردبیر مجموعه کتاب‌های «مطالعات اشگیت در مهندسی تاب‌آوری» نیز هست. از دیگر آثار شاخص او می‌توان به «روش تحلیل رزونانس عملکردی» (FRAM) و «مهندسی تاب‌آوری در عمل» اشاره کرد.

چرا باید «ایمنی‑۱ و ایمنی‑۲» را بخوانید؟

مطالعهٔ این کتاب، دریچه‌ای تازه به روی متخصصان و مدیران در حوزه‌های گوناگون می‌گشاید و بینش‌های ارزشمندی را به همراه دارد:

• درک پارادایم‌های رقیب: با دو فلسفهٔ کاملاً متفاوت مدیریت ایمنی آشنا می‌شوید و درمی‌یابید که چرا رویکرد سنتی دیگر برای سیستم‌های پیچیدهٔ امروزی کافی نیست.
• گذار از نگاه واکنشی به پیش‌کنشی: می‌آموزید که چگونه مدیریت ایمنی می‌تواند از حالت واکنشی صرف خارج شده و با تحلیل عملکردهای موفق، به‌طور پیش‌دستانه‌ای شرایط را برای موفقیت فراهم آورد.
• تمرکز بر موفقیت‌ها به جای شکست‌ها: این کتاب به شما نشان می‌دهد که چرا درک علت «درست انجام شدن کارها» می‌تواند اطلاعات مفیدتری برای بهبود ایمنی نسبت به تحلیل صرف خطاها فراهم کند.
• کاربرد در صنایع گوناگون: با مطالعهٔ مثال‌های واقعی از هوانوردی، انرژی هسته‌ای و پزشکی، می‌توانید اصول مطرح‌شده را در حوزهٔ کاری خود پیاده‌سازی کنید.
• بنیان‌گذاری فرهنگ ایمنی نوین: این کتاب به شما کمک می‌کند تا نگاه خود را به مقولهٔ «فرهنگ ایمنی» در سازمان متحول کرده و از آن به‌عنوان ابزاری برای ایجاد تاب‌آوری استفاده کنید.

این کتاب برای چه کسانی مناسب است؟

این کتاب منبعی بی‌نظیر برای طیف گسترده‌ای از مخاطبان حرفه‌ای و دانشگاهی است. متخصصان ایمنی در صنایع پرخطر مانند هوانوردی، نفت و گاز، نیروگاه‌های اتمی و ساخت‌وساز، مدیران ارشد و میانی سازمان‌ها که به دنبال بهبود فرهنگ ایمنی و عملکرد سیستم هستند، دانشجویان و پژوهشگران رشته‌های مهندسی صنایع، مدیریت، روان‌شناسی صنعتی-سازمانی و ارگونومی، و همچنین کارشناسان حوزهٔ بهداشت و درمان که به دنبال رویکردی نوین برای افزایش ایمنی بیماران هستند، همگی از مطالعهٔ این کتاب سود خواهند برد.

سوالات متداول

آیا کتاب «ایمنی‑۱ و ایمنی‑۲» صرفاً یک اثر نظری است یا کاربرد عملی هم دارد؟

این کتاب با وجود بنیان‌های نظری قوی، بسیار کاربردی نوشته شده است و با ارائهٔ مثال‌های متعدد از صنایع مختلف، نشان می‌دهد که چگونه می‌توان رویکرد ایمنی‑۲ را در عمل پیاده‌سازی کرد. فصول پایانی کتاب به صراحت به پیامدهای عملی این رویکرد در سطوح عملیاتی و استراتژیک می‌پردازد.

آیا برای درک این کتاب نیاز به پیش‌زمینهٔ تخصصی در مدیریت ایمنی دارم؟

اگرچه کتاب برای متخصصان این حوزه نوشته شده است، اما زبانی روان و ساختاری منطقی دارد که برای مدیران و دانشجویانی که با مفاهیم اولیهٔ مدیریت و سیستم‌های پیچیده آشنایی دارند نیز قابل‌درک است. هولناگل مفاهیم را با مثال‌های ملموس توضیح می‌دهد که درک آن را برای مخاطب غیرمتخصص نیز تسهیل می‌کند.

آیا این کتاب به‌روز است و جایگزینی برای رویکردهای سنتی ارائه می‌دهد؟

بله، این کتاب در سال ۲۰۱۴ منتشر شده و به‌عنوان یک متن بنیادین در رویکرد نوین مدیریت ایمنی شناخته می‌شود. هولناگل در این کتاب به‌خوبی نشان می‌دهد که چرا رویکرد سنتی (ایمنی‑۱) در برابر پیچیدگی‌های دنیای امروز ناکارآمد است و چارچوبی نوین (ایمنی‑۲) را برای جایگزینی آن ارائه می‌دهد که در سال‌های اخیر به‌طور گسترده‌ای در صنایع مختلف مورد استقبال قرار گرفته است.

Safety has traditionally been defined as a condition where the number of adverse outcomes was as low as possible (Safety-I). From a Safety-I perspective, the purpose of safety management is to make sure that the number of accidents and incidents is kept as low as possible, or as low as is reasonably practicable. This means that safety management must start from the manifestations of the absence of safety and that - paradoxically - safety is measured by counting the number of cases where it fails rather than by the number of cases where it succeeds. This unavoidably leads to a reactive approach based on responding to what goes wrong or what is identified as a risk - as something that could go wrong. Focusing on what goes right, rather than on what goes wrong, changes the definition of safety from 'avoiding that something goes wrong' to 'ensuring that everything goes right'. More precisely, Safety-II is the ability to succeed under varying conditions, so that the number of intended and acceptable outcomes is as high as possible. From a Safety-II perspective, the purpose of safety management is to ensure that as much as possible goes right, in the sense that everyday work achieves its objectives. This means that safety is managed by what it achieves (successes, things that go right), and that likewise it is measured by counting the number of cases where things go right. In order to do this, safety management cannot only be reactive, it must also be proactive. But it must be proactive with regard to how actions succeed, to everyday acceptable performance, rather than with regard to how they can fail, as traditional risk analysis does. This book analyses and explains the principles behind both approaches and uses this to consider the past and future of safety management practices. The analysis makes use of common examples and cases from domains such as aviation, nuclear power production, process management and health care. The final chapters explain the theoretical and practical consequences of the new perspective on the level of day-to-day operations as well as on the level of strategic management (safety culture). Safety-I and Safety-II is written for all professionals responsible for their organisation's safety, from strategic planning on the executive level to day-to-day operations in the field. It presents the detailed and tested arguments for a transformation from protective to productive safety management. "This book analyses and explains the principles behind Safety-I and Safety-II approaches and considers the past and future of safety management practices. The analysis makes use of common examples and cases from domains such as aviation, nuclear power production, process management and health care. The final chapters explain the theoretical and practical consequences of the new, Safety-II perspective on day-to-day operations as well as on strategic management (safety culture)"--Provided by publisher Cover 1 Contents 6 List of Figures 8 List of Tables 10 1 The Issues 12 2 The Pedigree 32 3 The Current State 48 4 The Myths of Safety–I 72 5 The Deconstruction of Safety–I 102 6 The Need to Change 118 7 The Construction of Safety–II 136 8 The Way Ahead 156 9 Final Thoughts 182 Glossary 192 Index 196