Gynäkologische Endokrinologie und Kinderwunschtherapie : Prinzipien und Praxis

Allgemeinverständlich und kurzgefasst stellt dieses Buch die physiologischen Grundlagen der gynäkologischen Endokrinologie und Fortpflanzungsbiologie dar. Hierauf aufbauend werden die wichtigsten Krankheitsbilder und deren Pathophysiologie als auch Bedeutung für den unerfüllten Kinderwunsch dargelegt. Etablierte diagnostische und therapeutische Verfahren werden jeweils weitgehend vertieft und für den klinischen Gebrauch erläutert. Im Buch sind Kapitel zu unterschiedlichen Themenschwerpunkten zu finden: GrundlagenwissenEtablierte diagnostische Verfahren und gynäkologischen FertilitätsstörungenPraxisrelevante Aspekte männlicher Fruchtbarkeitsstörungen, Schilddrüsenerkrankungen im Rahmen des unerfüllten Kinderwunsches, Menopause und KontrazeptionMethoden und Facetten der Kinderwunschbehandlung, von perikonzeptioneller Beratung, natürlicher Familienplanung bis hin zu genetischen und psychologischen AspektenErläuterung von Risiken und VermeidungsstrategienRechtliche und ethische FragenQualitätssicherung in der Reproduktionsmedizin Ziel des Buchs ist die praktische Anwendung und kritische Auseinandersetzung mit den aktuellen Möglichkeiten der modernen Reproduktionsmedizin und gynäkologischen Endokrinologie. Es richtet sich an nicht spezialisierte Gynäkologen, Reproduktionsmediziner sowie Ärzten und Ärztinnen in der Weiterbildung. Geleitwort Vorwort zur 1. Auflage Danksagung Inhaltsverzeichnis Autorenverzeichnis Teil I: Grundlagen 1: Hormone – Rezeptoren und der weibliche Zyklus 1.1 Evolution und endokrine Konzepte 1.1.1 Die Gonadotropin-Releasing-Faktoren 1.1.2 Die Gonadotropine FSH und LH 1.1.2.1 FSH – Follikelstimulierendes Hormon 1.1.2.2 LH – luteinisierendes Hormon 1.1.3 Inhibin A, Inhibin B und Aktivin 1.1.4 AMH: Das Anti-Müller-Hormon 1.2 Hormone der gynäkologischen Endokrinologie 1.2.1 Das Prolaktin 1.2.2 Die wichtigen Steroide 1.2.2.1 Estrogene 1.2.2.2 Gestagene 1.2.2.3 Androgene 1.3 Synthesewege der Steroide 1.4 Zweizelltheorie und Arbeitsteilung der ovariellen Zellen 1.4.1 Arbeitsteilung im Ovar 1.4.2 Transport von Steroiden und freie Hormone 1.5 Rezeptoren und Wirkungen 1.5.1 Estrogenrezeptoren 1.5.2 Der Progesteronrezeptor 1.5.3 Der Androgenrezeptor 1.6 Regulation des weiblichen Zyklus 1.7 Die Eizellreifung 1.8 Zusammenfassung Literatur 2: Physiologie der menschlichen Fortpflanzung und Frühschwangerschaft 2.1 Einleitung 2.2 Zeitliche Gliederung 2.2.1 Urkeimzellen und Gametogenese 2.2.2 Ovaranlage und Oogenese 2.2.3 Oogonien und Oozyten 2.2.4 Follikel 2.2.5 Atresie von Follikel und Keimzellen 2.2.6 Follikel- und Eizellreifung 2.2.7 Ovulation 2.2.8 Hodenentwicklung 2.2.9 Spermatogonien 2.2.10 Spermatogenese 2.3 Das innere Genital 2.3.1 Tuba uterina (Eileiter) 2.3.2 Uterus 2.3.3 Endometrium 2.3.4 Ovarial- und Menstrualzyklus 2.4 Embryonalperiode 2.4.1 Fertilisation 2.4.2 Vorimplantation 2.4.3 Implantation 2.4.4 Embryoblast und Embryogenese 2.4.5 Trophoblast und Plazenta 2.5 Endokrinologie der frühen Schwangerschaft 2.5.1 Progesteron 2.5.2 Estrogene 2.5.3 Prolaktin 2.5.4 Relaxin 2.5.5 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 2.5.6 Humanes Plazentalaktogen (hPL) oder humanes Chorion-Somatomammotropin (CSH) 2.5.7 Plazentares Adrenocorticotropin (ACTH) und Corticotropin-releasing Hormon (CRH) 2.5.8 Zusammenspiel bei der Geburt 2.6 Immunologie der Schwangerschaft 2.7 Zusammenfassung Literatur Teil II: Spezieller Teil: Diagnostik, Methoden und Erkrankungen 3: Diagnostische Verfahren 3.1 Einleitung 3.2 Grundlegende Untersuchungsmethoden 3.2.1 Anamnese 3.2.2 Datenerhebung 3.2.3 Gesprächsführung 3.2.4 Körperliche Untersuchung 3.2.4.1 Gynäkologische Untersuchung 3.2.4.2 Untersuchung der Mammae 3.2.4.3 Wichtige Aspekte vor der Untersuchung 3.2.4.4 Tanner-Stadien 3.2.4.5 Ferriman-Gallwey-Score 3.2.4.6 Urogenitalsystem, Darm und infektiologische Untersuchungen 3.2.4.7 Zytologisch-chemische Untersuchungen Zervix-Mukus Vaginalflüssigkeit 3.2.4.8 Zyklusdiagnostik 3.3 Labordiagnostik 3.3.1 Laborparameter und gynäkologisch endokrines Labor – vom Interpretieren und Messen gynäkologischer Hormone zur Diagnose 3.3.2 Präanalytik, Analytik und Interpretation 3.3.3 Verschiedene Testverfahren 3.3.3.1 Radioimmunologische Messverfahren – Radioimmunassay (RIA) 3.3.3.2 Enzymimmunoassay (EIA) und Enzym linked immunoadsorbent Assay (ELISA) 3.3.4 Störfaktoren 3.3.5 Hormonbestimmungen bei klinischen Fragestellungen 3.3.5.1 Freie Hormonkonzentrationen 3.3.5.2 Nachweisgrenzen 3.3.5.3 Einzelne Hormonparameter 3.3.6 Qualitätsmanagement im Hormonlabor 3.3.7 Referenzbereiche 3.3.8 Einheiten 3.3.9 Endokrine Funktionstests 3.3.10 Fazit 3.4 Ultraschalluntersuchung 3.4.1 Untersuchungsablauf 3.4.2 Uterus 3.4.2.1 Normalbefund 3.4.2.2 Fehlbildungen 3.4.2.3 Myome Sonografische Erscheinung Beschreibung von Lage und Größe 3.4.2.4 Adenomyosis uteri 3.4.2.5 Endometriumspolypen 3.4.3 Ovarien 3.4.3.1 Normalbefund 3.4.3.2 Einfache Ovarialzyste 3.4.3.3 Dermoid-Zyste 3.4.3.4 Zysten bei Endometriose 3.4.3.5 Polyzystisches Ovarsyndrom (PCOS) 3.4.3.6 Pathologien der Tuba uterina 3.4.4 Hysterokontrastsonografie (HyCoSy) 3.4.5 Zyklusdiagnostik durch Beurteilung von Endometrium und Follikelwachstum 3.4.6 3D-Verfahren 3.5 Tubenabklärung 3.5.1 Tubare Risikofaktoren 3.5.2 Differenzierte Indikation zur Tubenabklärung 3.5.3 Sensitivität und Invasivität 3.6 Endoskopie 3.6.1 Voraussetzungen 3.6.2 Distension 3.6.3 Diagnostische Hysteroskopie 3.6.3.1 Indikationen 3.6.3.2 Instrumentarium 3.6.3.3 Ablauf 3.6.3.4 Risiken 3.6.4 Diagnostische Laparoskopie 3.6.4.1 Indikationen 3.6.4.2 Therapeutische Indikationen im Rahmen der Reproduktionsmedizin 3.6.4.3 Instrumentarium 3.6.4.4 Ablauf 3.6.4.5 Tubendurchgängig 3.6.4.6 Risiken 3.6.5 Transvaginale Pelviskopie oder Kuldoskopie 3.6.6 Hysterosalpingografie 3.6.6.1 Hysterosalpingografie Vorgehen Indikationen 3.6.7 Magnetresonanzto Literatur 4: Weibliche Fertilitätsstörungen 4.1 Einleitung 4.2 Embryonale Entwicklung der Geschlechtsorgane 4.3 Störung der Geschlechtsentwicklung (Disorders of Sex Developement) 4.3.1 Aberration der Gonosomen 45, X0 4.3.2 Gonadendysgenesie, 46, XY 4.3.2.1 Komplette Gonadendysgenesie 4.3.2.2 Partielle Gonadendysgenesie 4.3.3 Störungen des Androgenstoffwechsels, 46 XY 4.3.3.1 Adrenale Insuffizienz 4.3.3.2 Komplette Androgenresistenz 4.3.3.3 Defekte des LH-Rezeptors 4.3.4 Ovotestikuläre Geschlechtsentwicklung 4.3.5 Gonadendysgenesie, 46, XX 4.3.6 Synthesestörungen der Androgene, 46, XX 4.3.6.1 Adrenogenitales Syndrom (AGS) Early-Onset-AGS ohne Salzverlust Early-Onset-AGS mit Salzverlust Late-Onset-AGS, nicht-klassisches AGS 4.3.6.2 Gestationsbedingter Hyperandrogenismus 4.3.6.3 Aromatasemangel 4.3.6.4 PAPSS2-Mangel 4.3.7 Syndrome 4.3.7.1 Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser-Syndrom (MRKH) 4.3.7.2 Anorektale und Kloakenmalformationen 4.3.7.3 Sinus urogenitalis Fehlbildungen 4.3.8 Therapie bei DSD und auffälligem Genitalbefund 4.4 Fehlbildungen des inneren Genitals 4.4.1 Vaginalseptum (V2) 4.4.2 Hymenalatresie, Introitusstenosen (V1 + 3) 4.4.3 Vaginalaplasie, Vaginalhypoplasie (V4 + 5) 4.4.4 Zervix Fehlbildungen (C) 4.4.5 Uterine Fehlbildungen (U) 4.4.5.1 Uterus arcuatus (U1a) 4.4.5.2 Uterus septus und subseptus (U1b, c) 4.4.5.3 Uterus Bicornis (U2) 4.4.5.4 Unicornis (U4) 4.4.5.5 Dysmorphie (Hypoplasie, U3) 4.4.6 Adnex Fehlbildungen (A) 4.5 Ovarielle Fertilitätsstörungen 4.5.1 Hypogonadotrope Ovarialinsuffizienz (WHO I) 4.5.1.1 Pathophysiologie 4.5.1.2 Klinik 4.5.1.3 Diagnostik 4.5.1.4 Therapie 4.5.2 Normogonadotrope Ovarialinsuffizienz (WHO II) 4.5.2.1 Pathophysiologie 4.5.2.2 Klinik 4.5.2.3 Diagnostik 4.5.2.4 Therapie 4.5.3 Hypergonadotrope Ovarialinsuffizienz (WHO III) 4.5.3.1 Pathophysiologie 4.5.3.2 Klinik 4.5.3.3 Diagnostik 4.5.3.4 Therapie 4.5.4 Hyperprolaktinämie 4.5.4.1 Physiologie des Prolaktins 4.5.4.2 Pathophysiologie 4.5.4.3 Klinik 4.5.4.4 Diagnostik (Shimatsu & Hattori, 2012) 4.5.4.5 Therapie (Melmed et al., 2011) 4.5.5 Luteinized unruptured follicle syndrome (LUF-Syndrom) (Bashir et al., 2016; Check, 2007) 4.5.5.1 Pathophysiologie 4.5.5.2 Klinik 4.5.5.3 Diagnostik 4.5.5.4 Therapie 4.5.6 Lutealphaseninsuffizienz 4.5.6.1 Pathophysiologie 4.5.6.2 Klinik 4.5.6.3 Diagnostik 4.5.6.4 Therapie 4.6 Uterine Fertilitätsstörungen 4.6.1 Polypen 4.6.2 Adenomyosis 4.6.3 Leiomyom 4.6.4 Malignität oder Hyperplasie (Sobczuk & Sobczuk, 2017) 4.6.5 Koagulations- oder Blutungsstörungen (James, 2010) 4.6.6 Ovarielle Insuffizienz 4.6.7 Endometrium 4.6.8 Iatrogen 4.6.9 Nicht anderweitig klassifiziert 4.6.10 Formen von Blutungsstörungen 4.7 Tubare Fertilitätsstörungen 4.7.1 Ursachen 4.7.2 Klinik 4.7.3 Diagnostik 4.7.4 Therapie 4.7.5 Saktosalpinx und IVF 4.8 Infektionen und Fertilitätsstörungen 4.9 Endometriose 4.10 Sexualstörungen 4.10.1 Klassifizierung 4.10.2 Pathophysiologie 4.10.3 Klinik 4.10.4 Therapie 4.11 Alter 4.11.1 Nachlassen der Fertilität 4.11.2 Klinik 4.11.3 Therapie (Vorschlag) 4.12 Idiopathische Sterilität 4.12.1 Inzidenz 4.12.2 Definition 4.12.3 Ursachen 4.12.4 Therapie Literatur 5: AGS – PCOS und ästhetische Endokrinologie 5.1 Einleitung 5.2 Begriffe und Definitionen 5.3 Allgemeine Androgenwirkungen bei der Frau 5.4 Das adrenogenitale Syndrom und das Late-onset-AGS 5.4.1 Klassische Formen 5.4.2 Nicht-klassische Form 5.4.3 Heterozygote Formen 5.5 Das polyzystische Ovarsyndrom (PCOS) 5.5.1 Definitionen, Klassifikationen und Geschichte 5.5.2 Theorien und Pathophysiologie 5.5.2.1 Die Insulinresistenztheorie 5.5.2.2 Die zentrale Theorie – Veränderungen der GnRH-Pulsativität 5.5.2.3 Polymorphismen und genetische Veränderungen 5.5.3 Klinische Befunde 5.5.4 Differenzialdiagnosen 5.5.4.1 Late-onset-AGS, heterozygote Formen 5.5.4.2 Cushing-Syndrom 5.5.4.3 Androgenproduzierende Tumore 5.5.4.4 Hyperprolaktinämie 5.5.4.5 Anabolikaeinsatz 5.5.5 PCOS, Metabolismus und spezielle Endokrinologie 5.5.5.1 PCOS und Lipidstoffwechsel 5.5.5.2 PCOS und Anti-Müller-Hormon (AMH) 5.5.5.3 Imprinting und späteres PCOS 5.5.6 Therapien bei PCOS 5.5.6.1 Lifestyle-Veränderungen 5.5.6.2 Kombinierte orale Kontrazeptiva 5.5.6.3 Metformin und Myoinositol 5.5.6.4 Letrozol, Clomifen und FSH zur ovariellen Stimulation 5.5.6.5 ART bei PCOS- Patientinnen 5.5.6.6 Ovarian drilling 5.5.7 Psychische Belastungen bei PCOS-Patientinnen 5.5.8 Langzeitprobleme bei PCOS 5.5.8.1 Endometriumhyperplasie und Endometriumkarzinom 5.5.8.2 Mamma-NPL 5.5.9 Zusammenfassung PCOS 5.6 Dermatologische und kosmetische Endokrinologie 5.6.1 Effluvium und androgenetische Alopezie 5.6.2 Hirsutismus 5.6.3 Topische Therapien 5.7 Zusammenfassung Literatur 6: Andrologie für die gynäkologische Praxis 6.1 Einführung 6.2 Ursachen männlicher Fertilitätsstörungen 6.3 Andrologische Diagnostik bei unerfülltem Kinderwunsch 6.3.1 Anamnese 6.3.2 Körperliche Untersuchung 6.3.3 Bildgebende Diagnostik 6.3.4 Ejakulatanalyse 6.3.5 Hormondiagnostik 6.3.6 Genetische Diagnostik 6.3.7 Hodenbiopsie und - histopathologie 6.4 Differenzialdiagnose und Therapie männlicher Fertilitätsstörungen 6.4.1 Störungen im Bereich des Hypothalamus und der Hypophyse 6.4.2 Testikuläre Störungen 6.4.3 Hypogonadismus bei systemischen Erkrankungen 6.4.4 Varikozele 6.4.5 Infektionen und Entzündungen des Genitaltrakts 6.4.6 Immunologische Infertilität 6.4.7 Verschlüsse der ableitenden Samenwege 6.4.8 Störungen der Samendeposition 6.4.9 Sexualfunktionsstörungen 6.4.10 Therapieversuche bei idiopathischen Fertilitätsstörungen des Mannes 6.5 Fertilitätsprotektion: Kryospermakonservierung Literatur 7: Aborte und Fehlgeburten 7.1 Einleitung 7.2 Genetische Faktoren 7.2.1 Fetale Störungen 7.2.2 Parentale Störungen 7.3 Anatomische Faktoren 7.3.1 Angeborene Uterusanomalien 7.3.2 Erworbene Uterusanomalien 7.4 Immunologische Faktoren 7.4.1 Autoimmunologische Störungen 7.4.2 Alloimmunologische Störungen 7.5 Thrombophilie 7.6 Endokrine Faktoren 7.6.1 Hypothyreose 7.6.2 Diabetes mellitus 7.6.3 PCO-Syndrom (PCOS) 7.6.4 Lutealphasendefekt 7.7 Infektiöse Faktoren 7.8 Umweltfaktoren 7.9 Therapeutische Optionen und Prognosen 7.10 Zusammenfassung Literatur 8: Infektionen und Kinderwunsch 8.1 Einführung 8.2 Bakterielle Infektionen 8.2.1 Chlamydien 8.2.1.1 Diagnostik 8.2.1.2 Klinik 8.2.1.3 Therapie 8.2.1.4 Prophylaxe 8.2.2 Gonorrhö 8.2.2.1 Diagnostik 8.2.2.2 Klinik 8.2.2.3 Therapie 8.2.2.4 Prophylaxe 8.2.3 Mycoplasmen, Ureaplasmen 8.2.3.1 Diagnostik 8.2.3.2 Klinik 8.2.3.3 Therapie 8.2.3.4 Prophylaxe 8.2.4 Keuchhusten 8.2.4.1 Diagnostik 8.2.4.2 Klinik 8.2.4.3 Therapie 8.2.4.4 Prophylaxe 8.2.5 Syphilis, Lues 8.2.5.1 Diagnostik 8.2.5.2 Klinik 8.2.5.3 Therapie 8.2.5.4 Prophylaxe 8.2.6 Urogenitaltuberkulose 8.2.6.1 Diagnostik 8.2.6.2 Klinik 8.2.6.3 Therapie 8.2.6.4 Prophylaxe 8.3 Virale Infektionen 8.3.1 Influenza A + B, echte Grippe 8.3.1.1 Diagnostik 8.3.1.2 Klinik 8.3.1.3 Therapie 8.3.1.4 Prophylaxe (RKI, 2021) 8.3.2 Röteln 8.3.2.1 Diagnostik 8.3.2.2 Klinik 8.3.2.3 Therapie 8.3.2.4 Prophylaxe 8.3.3 Masern 8.3.3.1 Klinik 8.3.3.2 Therapie 8.3.3.3 Prophylaxe 8.3.4 Mumps 8.3.4.1 Klinik 8.3.4.2 Therapie 8.3.4.3 Prophylaxe 8.3.5 Varizellen, Herpes zoster 8.3.5.1 Diagnostik 8.3.5.2 Klinik 8.3.5.3 Therapie 8.3.5.4 Prophylaxe 8.3.6 Zytomegalie 8.3.6.1 Diagnostik 8.3.6.2 Klinik 8.3.6.3 Therapie 8.3.6.4 Prophylaxe 8.3.7 Erythema infectiosum/Ringelröteln 8.3.7.1 Diagnostik 8.3.7.2 Klinik 8.3.7.3 Therapie 8.3.7.4 Prophylaxe 8.3.8 Virushepatitiden 8.3.8.1 Hepatitis B Diagnostik Klinik Therapie Prophylaxe 8.3.8.2 Hepatitis C Diagnostik Klinik Therapie Prophylaxe 8.3.9 HIV-Infektion/AIDS 8.3.9.1 Diagnostik 8.3.9.2 Klinik 8.3.9.3 Therapie 8.3.9.4 Prophylaxe 8.3.10 Zika-Virus 8.3.10.1 Diagnostik 8.3.10.2 Klinik 8.3.10.3 Therapie 8.3.10.4 Prophylaxe 8.3.11 COVID-19, Coronavirus-Krankheit-2019 8.3.11.1 Diagnostik 8.3.11.2 Klinik 8.3.11.3 Therapie 8.3.11.4 Prophylaxe 8.4 Protozooische Infektionen 8.4.1 Toxoplasmose 8.4.1.1 Diagnostik 8.4.1.2 Klinik 8.4.1.3 Therapie 8.4.1.4 Prophylaxe 8.5 Zusammenfassung Literatur 9: Endometriose 9.1 Ätiologie und Pathogenese der Endometriose 9.2 Klinik und Diagnostik der Endometriose 9.3 Stadieneinteilung und Klassifikation der Endometriose 9.4 Therapie der Endometriose 9.4.1 Konservative Therapie der Endometriose 9.4.2 Operative Therapie der Endometriose 9.5 Endometriose und Kinderwunsch Literatur 10: Uterus myomatosus 10.1 Pathogenese und Risikofaktoren 10.2 Einteilung der Myome nach FIGO 10.3 Symptomatik 10.4 Diagnostik 10.5 Therapie 10.5.1 Konservative Therapiestrategien 10.5.1.1 KOK und Gestagene 10.5.1.2 Antifibrinolytika 10.5.1.3 GnRH Analoga 10.5.1.4 Selektive Progesteron-Rezeptor Modulatoren (SPRMs) 10.5.1.5 GnRH Rezeptor Antagonisten 10.5.2 Operative Therapiestrategien 10.5.2.1 Hysterektomie 10.5.2.2 Myomenukleationen hysteroskopische Myomenukleation laparoskopische oder offene Myomenukleation 10.5.3 Interventionelle Therapiestrategien 10.5.3.1 Uterusarterienembolisation 10.5.3.2 MR gestützte Thermoablation mit fokussiertem Ultraschall (MRgFUS) 10.5.3.3 Transzervikale ultraschallgesteuerte Radiofrequenzablation 10.5.4 Alternativen zu konventionellen Therapiemethoden 10.6 Myome bei Frauen mit Kinderwunsch 10.6.1 Therapieoptionen bei Kinderwunsch 10.6.1.1 Myomenukleationen 10.6.1.2 Uterusarterienembolisation 10.6.1.3 MR gestützte Thermoablation mit fokussiertem Ultraschall (MRgFUS) 10.6.1.4 Transzervikale ultraschallgesteuerte Radiofrequenzablation 10.7 Zusammenfassung Literatur 11: Hormonelle Kontrazeption 11.1 Einleitung 11.2 Substanzen 11.2.1 Gestagene 11.2.2 Estrogene 11.3 Verhütungssicherheit 11.4 Kombinierte Kontrazeptiva 11.4.1 Kombinierte orale Kontrazeptiva (KOK) 11.4.1.1 Ein-Phasen-Präparate bzw. monophasische Präparate 11.4.1.2 Langzyklus und Langzeiteinnahme 11.4.1.3 Zwei-Stufen-Präparate 11.4.1.4 Drei-Stufen-Präparate 11.4.1.5 Zwei-Phasen-Präparate bzw. Sequenzpräparate 11.4.1.6 Präparate mit Estradiol oder Estradiolvalerat 11.4.2 Transdermale Anwendung 11.4.3 Intravaginale Anwendung 11.4.4 Depotpräparate 11.5 Monopräparate (Gestagene) 11.5.1 Minipille 11.5.2 Intrauterine Anwendung 11.5.3 Subkutane bzw. subdermale Anwendung 11.5.4 Depotpräparate 11.6 Wirkungen im Organismus 11.6.1 Fettstoffwechsel 11.6.2 Gerinnungssystem 11.6.2.1 Venöse Thromboembolien 11.6.2.2 Arterielle Thromboembolien 11.6.3 Arterielle Hypertonie 11.6.4 Kohlenhydratstoffwechsel 11.6.5 Hepato-biliärer Stoffwechsel 11.6.6 Gastrointestinales System 11.6.7 Knochenstoffwechsel 11.6.8 Tumor-Neubildungen 11.6.9 Blutungsstörungen unter hormonellen Kontrazeptiva 11.6.10 Laktation 11.7 Therapeutische Indikationen 11.7.1 Endokrines System 11.7.2 Dysfunktionelle Blutungen und Endometriose 11.7.3 Prämenstruelles Syndrom 11.7.4 Benigne Brusterkrankungen 11.7.5 Blutungsverschiebung 11.8 Anwendung 11.8.1 Maßnahmen vor und während der Einnahme 11.8.2 Auswahl des Präparates und mögliche Nebenwirkungen 11.8.2.1 Estrogene 11.8.2.2 Gestagene 11.8.3 Kontraindikationen 11.8.4 Beeinträchtigung der Einnahme 11.8.4.1 Einnahmefehler 11.8.4.2 Resorptionsstörungen 11.8.4.3 Interaktionen mit anderen Medikamenten 11.9 Besondere Verordnungssituationen 11.9.1 Minderjährige 11.9.2 Postpartal 11.9.3 Alter 11.9.4 Adipositas 11.9.5 Thrombophilie 11.9.6 Hypertonie 11.9.7 Herzfehler 11.9.8 Migräne 11.9.9 Diabetes mellitus Typ 1 und 2 11.9.10 Mammakarzinom 11.9.11 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen 11.9.12 Niereninsuffizienz 11.9.13 Neurologische und psychiatrische Erkrankungen 11.10 Notfallkontrazeption (Interzeption) oder Postkoitalkontrazeption 11.10.1 Indikationen 11.10.2 Ulipristalacetat 11.10.3 Levonorgestrel 11.10.4 Kupferhaltiges Intrauterinpessar 11.10.5 Besondere Aspekte Literatur 12: Menopausale Übergangsphase und Postmenopause 12.1 Einleitung 12.1.1 Menopausale Übergangsphase 12.1.2 Reproduktion 12.1.3 Perimenopause 12.1.4 Postmenopause 12.2 Klinik 12.2.1 Symptome 12.2.1.1 Zyklus-assoziierte Symptome 12.2.1.2 Urogenitales Syndrom 12.2.1.3 Vegetative und vasomotorische Symptome 12.2.1.4 Psyche und Sexualität 12.2.1.5 Gynäkologische Betreuung 12.2.2 Osteoporose 12.2.2.1 Knochenphysiologie 12.2.2.2 Klinik 12.2.2.3 Prophylaxe 12.2.2.4 Diagnostik Basisdiagnostik Osteodensitometrie Andere Verfahren 12.2.2.5 Therapieindikation Hormonersatzbehandlung Bisphosphonate Teriparatid Denosumab Romosozumab Selektive Östrogenrezeptormodulatoren (SERM) Weitere Maßnahmen 12.3 Hormonersatzbehandlung 12.3.1 Estrogene 12.3.1.1 Wirkstoffe 12.3.1.2 Applikationswege und Dosierungen bei Monotherapie und kombinierter Therapie 12.3.1.3 Orale und transdermale Anwendung 12.3.1.4 Lokale Anwendung 12.3.2 Gestagene 12.3.2.1 Wirkstoffe 12.3.2.2 Anwendungsschemata 12.3.3 Tibolon 12.3.4 Bioidentische Hormone 12.3.5 Androgene 12.3.6 Indikation der HRT 12.3.7 Nebenwirkungen der HRT 12.3.8 Kontraindikationen 12.3.9 Risiken und Vorüberlegung 12.3.9.1 Thrombose, Apoplexie, Lungenembolie, Myokardinfarkt 12.3.9.2 Mammakarzinom 12.3.9.3 Endometrium- und Zervixkarzinom 12.3.9.4 Ovarialkarzinom 12.3.9.5 Kolorektales Karzinom 12.3.9.6 Diabetes, Leber- und Lipidstoffwechselerk 12.3.9.7 Depression und Demenz 12.3.9.8 Osteoporose 12.3.10 Planung der Behandlung 12.3.10.1 Präparatwahl 12.3.10.2 Transdermale Therapie 12.3.10.3 Untersuchung und Operationen 12.3.10.4 Dauer der Behandlung 12.3.11 Alternativen zur HRT 12.3.11.1 Psychopharmazeutika 12.3.11.2 Actaea racemosa 12.3.11.3 Phytoestrogene 12.3.11.4 Angelica sinensis, Panax ginseng, Vitamin E 12.3.11.5 Hypericum perforatum 12.4 Zusammenfassung Literatur Teil III: Spezieller Teil: Reproduktionsmedizin und Kinderwunschbehandlung 13: Kinderwunsch und Familienplanung 13.1 Fertilität 13.2 Subfertilität 13.3 Natürliche Familienplanung 13.3.1 Kalender Methode (nach Knaus-Onigo) 13.3.2 Temperatur Methode (nach Döring) 13.3.3 Zervixschleimmethode (nach Billings) 13.3.4 Symptothermal 13.3.5 Technische Hilfsmittel 13.4 Vorsorge bei Kinderwunsch 13.4.1 Ernährung 13.4.1.1 Vegetarische und vegane Ernährung 13.4.1.2 Kaffee und Tee 13.4.1.3 Zu vermeidende Nahrungsmittel in der Schwangerschaft 13.4.2 Zahngesundheit 13.4.3 Supplemente 13.4.3.1 Vitamine und Koenzyme Folsäure Vitamin D Vitamin C Vitamin E Vitamin-B-Komplex 13.4.3.2 Chemische Elemente (Spurenelemente) Iod Eisen Kalzium Magnesium Zink, Selen 13.4.3.3 Andere Supplemente Docosahexaensäure (DHA) Probiotika 13.4.4 Gewicht 13.4.4.1 Extremes Untergewicht 13.4.4.2 Adipositas 13.4.5 Impfungen 13.4.6 Drogenkonsum 13.4.6.1 Nikotin 13.4.6.2 Alkohol 13.4.6.3 Andere Drogen 13.4.7 Vorerkrankungen 13.4.7.1 Diabetes mellitus 13.4.7.2 Schilddrüsenerkrankung 13.4.7.3 Nierenerkrankung 13.4.7.4 Herzerkrankung 13.4.7.5 Hypertonie 13.4.7.6 Epilepsie 13.4.7.7 Multiple Sklerose 13.4.7.8 Thrombophile Diathese 13.4.7.9 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen 13.4.7.10 Autoimmunerkrankungen und rheumatische Grunderkrankungen 13.4.7.11 Antiphospholipid-Syndrom 13.4.7.12 Onkologische Vorerkrankung 13.5 Zusammenfassung Literatur 14: Ovarielle Stimulation, Ovulationsinduktion und Lutealphasenunterstützung 14.1 Einleitung 14.2 Ovulationsinduktion 14.2.1 Selektive Estrogenrezeptor 14.2.1.1 Clomifen 14.2.1.2 Indikation 14.2.1.3 Therapie 14.2.1.4 Tamoxifen 14.2.2 Aromatasehemmer 14.2.2.1 Letrozol und Anastrozol 14.2.2.2 Indikation 14.2.2.3 Therapie 14.2.3 Adjuvante Therapien 14.2.3.1 Glukokortikoide 14.2.3.2 Metformin 14.2.4 Gonadotropine 14.2.4.1 Indikation 14.2.4.2 Therapie 14.2.5 Humanes Choriongonadotropin (hCG) 14.2.5.1 Indikation 14.2.5.2 Therapie 14.2.6 GnRH-Analoga (pulsatil) 14.2.6.1 Indikation 14.2.6.2 Therapie 14.2.7 Vergleichende Betrachtungen 14.2.7.1 Erfolgsraten 14.2.7.2 Risiken und Nebenwirkungen 14.3 Kontrollierte ovarielle Stimulation 14.3.1 Stimulation 14.3.2 Verhinderung der vorzeitigen Ovulation 14.3.2.1 GnRH-Agonist 14.3.2.2 GnRH-Antagonisten 14.3.3 Finale Eizellenreifung 14.3.4 Low responder 14.4 Behandlung der Lutealphase 14.5 Zusammenfassung Literatur 15: Intrauterine Insemination 15.1 Definition 15.2 Indikationsstellung 15.2.1 Männliche Subfertilität 15.2.2 Funktionelle Dysfunktion 15.2.3 Zervikalfaktoren 15.2.4 Weibliche Subfertilität: Ovarielle Disfunktion 15.2.5 Voraussetzungen 15.3 Klinische Durchführung 15.3.1 Spermkollektion 15.3.2 Zeit 15.3.3 Stimulation 15.3.4 Prozedur 15.3.5 Komplikationen 15.3.6 Wie viele IUI-Zyklen sind sinnvoll? Literatur 16: In-Vitro-Fertilisation, Embryotransfer, Kryokonservierung und additive Verfahren 16.1 Einleitung 16.2 Klinischer Teil 16.2.1 Biologische Grundlagen 16.2.1.1 In-vitro-Fertilisation (IVF) 16.2.1.2 Intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) 16.2.1.3 Indikationen IVF ICSI 16.2.2 Therapieablauf 16.2.2.1 Follikel- und Oozytenreifung 16.2.2.2 Beginn der Behandlung, Status menstruationem, Abbruchblutung oder Amenorrhö Ovulation, Konzeption und Fertilisation: Tag 0 Follikelpunktion und Beginn der Lutealphase Spermiengewinnung Fertilisationsbeginn 16.2.2.3 Befruchtungskontrolle und Fortführung der Inkubation, Tag 1 p.c. 16.2.2.4 Embryokultur, Tag 2–5 p.c. 16.2.2.5 Embryotransfer, Tag 2–5 p.c. 16.2.2.6 Schwangerschaftstest und Nachuntersuchung, Tag 14–28 p.c. 16.2.3 Kryokonservierung 16.2.3.1 Unbefruchtete Oozyten (Metaphase II Zellen) 16.2.3.2 Befruchtete Oozyten (Zygoten, imprägnierte Oozyten) 16.2.3.3 Embryonen (Tag 3 oder Tag 5) 16.2.3.4 Spermien aus Ejakulat 16.2.3.5 Ovargewebe 16.2.3.6 Hodengewebe 16.2.3.7 Kryotransfer 16.2.3.8 Fertiprotektion und Social freezing 16.2.4 Genetische Untersuchungen an Eizelle und Embryo 16.2.4.1 Polkörperdiagnostik, PKD Indikationen (ausschließlich mütterlich) Präimplantationsdiagnostik, PID (Trophektoderm- bzw. Blastomerenbiopsie) Indikationen (Weltweit) 16.2.5 Rahmenbedingungen und Definitionen 16.2.5.1 Keimzellen 16.2.5.2 Sicherheitsaspekte 16.2.5.3 Kostenerstattung 16.2.6 Prognosen und Outcome 16.2.6.1 Embryotransfer nach IVF oder ICSI 16.2.6.2 Embryotransfer nach Kryokonservierung aus IVF oder ICSI 16.2.6.3 Embryotransfer nach PKD und PID 16.2.6.4 Embryotransfer nach Kryokonservierung unbefruchteter Oozyten 16.2.6.5 Ovargewebe 16.2.7 Adjuvante Behandlungen 16.2.7.1 Wiederholtes Implantationsversagen 16.2.7.2 Endometrium Chronische Endometritis Mikrobiologische Faktoren (Mikrobiom) Rezeptivität des Endometriums Iatrogenes Trauma („Scratching“) Gonadotropin-Releasing-Hormon-Agonisten und humanes Choriongonadotropin Immunologische Behandlungen 16.2.7.3 Fertilisation Kulturmedium (Ca2+-Ionophor) Physiologisch Induzierte zytoplasmatische Spermien-Injektion (PICSI) Intrazytoplasmische morphologisch selektierte Spermieninjektion (IMSI) Untersuchung der Spermien-DNS-Fragmentation Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierungen-Methode (FISH) Tunel Methoden (TdT-mediated dUTP-biotin nick-end labeling) Sperm-Chromatin Structure Assay (SCSA) Comet-Assay und Spermien-Chromatin-Dispersionstest Reaktive Sauerstoffspezies 16.2.7.4 Embryo Zeitraffer der Embryokultur (Timelapse) Zeitpunkte – t Zeitabschnitte Abweichungen in der Entwicklung von der Fertilisation bis zur Blastozyste Assisted hatching Hyaloran (Embryoglue®) 16.3 Labortechnischer Teil 16.3.1 Umgebungsbedingungen (Keimzellen und Embryonen) 16.3.2 Mikroskopie 16.3.3 Mikromanipulator 16.3.4 Aufbereitung von Spermien 16.3.5 Eizellenentnahme und Fertilisierung (IVF) 16.3.6 ICSI 16.3.7 In-vitro-Maturation 16.3.8 Embryonenkultur 16.3.9 Embryotransfer 16.3.10 Slow-freezing-Verfahren 16.3.11 Vitrifikation 16.3.12 Assisted hatching 16.3.13 Polkörperentnahme 16.3.14 Trophektoder 16.4 Zusammenfassung Literatur 17: Psychosoziale Belastungen und aktuelle Therapien 17.1 Subfertilität und assistierte Reproduktion – grundlegende Fakten und Zahlen 17.1.1 Prävalenz ungewollter Kinderlosigkeit 17.1.2 Schwangerschafts 17.1.3 Chancen und Risiken von ART 17.2 Psychologische Auswirkungen der Infertilität und der Diagnose 17.2.1 Mythos psychogene Sterilität 17.2.2 Coping-Strategien subfertiler Paare 17.2.3 Psychologische Auswirkungen der ART auf Frauen und Männer 17.2.4 Spezifische Aspekte der Familienbildung mithilfe Dritter 17.2.5 Entwicklungen von Schwangerschaften, Kindern und Familien nach ART 17.2.6 Langzeitfolgen ungewollter Kinderlosigkeit 17.3 Interventionen: Vom Erstgespräch zum Abschlussgespräch 17.3.1 Erstgespräch 17.3.2 Beratung nach Diagnosestellung 17.3.3 Beratung während ART 17.3.4 Beratung zu alternativmedizinischer Unterstützung 17.3.5 Beratung nach erfolgreicher Behandlung 17.3.6 Beratung nach erfolgloser Behandlung 17.3.7 Indikationen einer behandlungsunabhängigen psychosozialen Kinderwunschberatung 17.3.8 Beratung bei Übergang zu Psychotherapie/psychiatrischer Behandlung 17.4 Konsequenzen für das Zentrum Literatur 18: Risiken und Komplikationen der Kinderwunschbehandlung 18.1 Einführung 18.2 Ovarielles Hyperstimulationssyndrom 18.2.1 Ätiologie 18.2.2 Klinik 18.2.3 Therapie 18.2.4 Prophylaxe 18.2.4.1 Primärprophylaxe 18.2.4.2 Sekundäre Prophylaxe 18.3 Komplikationen infolge der Eizellenentnahme 18.3.1 Blutungen 18.3.2 Infektionen 18.3.3 Organverletzung 18.3.4 Narkose 18.4 Adnextorsion 18.5 Extrauteringravidität 18.6 Mehrlingsschwangerschaft 18.6.1 Frühgeburt 18.6.2 Chorionizität 18.6.3 Fetale Fehlbildungen 18.6.4 Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen 18.7 Malignome 18.7.1 Ovarialkarzinom 18.7.2 Endometriumskarzinom 18.7.3 Mammakarzinom 18.7.4 Melanom 18.7.5 Schilddrüsenkarzinom 18.8 Psychische Belastungsreaktion 18.9 Risiken für die Nachkommen 18.9.1 Schwangerschafts 18.9.2 Erhöhtes Geburtsgewicht 18.9.3 Angeborene Fehlbildungen 18.9.4 Chromosomen- und epigenetische Störungen 18.9.5 Gefäß- und metabolische Erkrankungen 18.9.6 Psychologische, psychomotorische und kognitive Entwicklung 18.9.7 Malignome 18.10 Zusammenfassung Literatur 19: Schilddrüse 19.1 Einleitung 19.2 Physiologie 19.3 Diagnostik 19.3.1 Freies Thyroxin (FT4) 19.3.2 Thyreotropin, Thyreoidea stimulierendes Hormon (TSH) 19.3.3 Freies Triiodthyronin und reverses Triiodthyronin (FT3, RT3) 19.3.4 Autoantikörper 19.3.5 Sonografie 19.3.6 Szintigrafie 19.3.7 Andere Verfahren 19.4 Erkrankungen 19.4.1 Autoimmunthyreopathie (AIT) 19.4.2 Myxödem 19.4.3 Hypothyreose 19.4.3.1 Latente Hypothyreose 19.4.3.2 Hypothyreotes Koma (Myxödematöses Koma) 19.4.3.3 Therapie der Hypothyreose 19.4.4 Hyperthyreose 19.4.4.1 Morbus Basedow 19.4.4.2 Diagnostik und Befunde 19.4.4.3 Subklinische Hyperthyreose 19.4.4.4 Thyreotoxische Krise (Thyreotoxikose) 19.4.4.5 Therapie 19.4.5 Struma 19.4.6 Schilddrüsenautonomie 19.4.7 Schilddrüsenknoten und Schilddrüsenkarzinom 19.5 Schilddrüse und Postmenopause 19.6 Schilddrüse und Reproduktion 19.6.1 Therapie bei Kinderwunsch 19.7 Schilddrüse und Schwangerschaft 19.7.1 Schilddrüse des Fetus 19.7.2 Hypothyreose und Schwangerschaft 19.7.3 Postpartale Thyreoiditis 19.7.4 Hyperemesis gravidarum 19.7.5 Hyperthyreose und Schwangerschaft 19.8 Zusammenfassung Literatur 20: Genetik in der Reproduktionsmedizin 20.1 Einführung 20.2 Genetik in der Reproduktionsmedizin 20.3 Genetische Ursachen für Fertilitätsstörung des Mannes 20.3.1 Chromosomenanomalien 20.3.2 Numerische Chromosomenanomalien 20.3.3 Strukturelle Chromosomenaberrationen 20.3.4 Azoospermie durch Deletion des Y-Chromosoms 20.3.5 Obstruktive Azoospermie 20.3.6 Hypogonadotroper Hypogonadismus 20.4 Genetische Ursachen für Fertilitätsstörungen der Frau 20.4.1 Chromosomenanomalien 20.4.2 Fragile-X-Mental-Retardation-1-Protein-Gen (FMR1-Gen) 20.4.3 Adrenogenitales Syndrom (AGS) 20.4.4 Habituelle Aborte 20.4.5 Thrombophilieabklärung 20.5 Zusammenfassung Literatur 21: Strategien zur Vermeidung von Mehrlingen 21.1 Geschichtliche Hintergründe Literatur 22: Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement in der Reproduktionsmedizin 22.1 Einleitung 22.2 Qualitätssiche 22.3 Implementierung eines Qualitäts 22.3.1 Qualitätssiche­rungsebenen in medizinischen Systemen 22.3.2 Strukturqualität 22.3.3 Prozessqualität 22.3.4 Ergebnisqualität 22.3.5 Qualitätshandbuch 22.3.6 Zertifizierung des Qualitätssicherungssystems 22.3.7 Fazit 22.4 Externe Verfahren des Qualitätsmanagements 22.4.1 Deutsches IVF-Register – DIR 22.4.2 Qualitätssicherung durch die Landesärztekammern 22.5 Zusammenfassung Literatur 23: Rechtliche Fragen der Reproduktionsmedizin 23.1 Systematik des Rechts der Reproduktionsmedizin 23.2 Erforderliche Erlaubnisse für die Durchführung der Reproduktionsmedizin 23.2.1 Arzneimittelrecht/Geweberecht 23.2.2 Berufsrecht 23.2.3 Kassenrechtliche Genehmigung 23.3 Grenzen der reproduktionsmedizinischen Behandlungen 23.3.1 Vereinbarung mit den Patienten 23.3.2 Embryonenschutzgesetz – zentrale Strafnormen 23.3.2.1 „Deutscher Mittelweg“ – Zahl der zu befruchtenden Eizellen 23.3.2.2 Leihmutterschaft 23.3.2.3 Eizellspende 23.3.2.4 Heterologe Insemination, Kenntnis der eigenen Abstammung 23.3.2.5 Embryoadoption 23.3.2.6 PID 23.3.2.7 Kryokonservierung 23.3.2.8 Lesbische Paare und alleinstehende Frauen Literatur 24: Organisation und betriebswirtschaftliche Herausforderungen von Kinderwunschzentren 24.1 Warum sich die Medizin mit ökonomischen Fragestellun